Plano de Saúde terá de autorizar exames de segurada
26.04.13 | Seguros
Autora, usuária do plano de saúde prestado pela Cassi, afirmou ter sofrido conseqüências advindas do tratamento de radioterapia para cura de câncer, com a diminuição do fluxo sanguíneo do membro superior esquerdo.
Foi julgado procedente o pedido da segurada a fim de confirmar a liminar e determinar à Cassi, Caixa Assistência Funcionários Banco Brasil, que autorize a realização de angiografia por cateterismo e angioplastia transluminal, bem como os medicamentos e materiais. O juiz da 18ª Vara Cível de Brasília também condenou a Cassi ao pagamento do valor de R$ 5.000,00, a título de danos morais.
A autora, usuária do plano de saúde prestado pela Cassi, afirmou ter sofrido conseqüências advindas do tratamento de radioterapia para cura de câncer, com a diminuição do fluxo sanguíneo do membro superior esquerdo. Alegou que a equipe médica responsável pelo seu tratamento solicitou a realização de arteriografia de membro superior esquerdo como o mais indicado para a manutenção da vida e do membro superior esquerdo da demandante.
No entanto, após a realização do referido procedimento, foi internada com febre alta, escurecimento e aumento da temperatura de todo o braço esquerdo, tendo que se deslocar ao Hospital Santa Luzia para atendimento de emergência com quadro grave de infecção no braço esquerdo. Após a alta da internação, o seu médico solicitou a realização dos procedimentos denominados angiografia por cateterismo e angioplastia transluminal desde 19/04/2012, cujo pedido encontra-se ainda sob análise técnica. Aduz ter tentado resolver o problema amigavelmente por diversas vezes,em vão. Formulou reclamação perante a ANS e obteve a informação de que a requerida não liberou quaisquer dos procedimentos solicitados, configurando negativa da empresa.
A Cassi apresentou a contestação na qual esclareceu que não indeferiu a autorização dos procedimentos solicitados. Argumentou que em 26/04/2012 ocorreu a primeira negativa por parte da auditoria médica porque os relatórios médicos estavam ilegíveis. Foram solicitados novos relatórios, os quais se referiam a estenose intra-stent em branquial esquerda, 5 angiografias e 2 stents. Disse que em 30/04/2012, após o envio de novos relatórios, a angioplastia transluminal foi autorizada, bem como a angiografia por cateterismo, visto que esta última está incorporada naquela.
O juiz decidiu que "o artigo 35-C da Lei n.º 9.656/98 determina ser obrigatória a cobertura nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Assim, diante da finalidade humanitária da citada legislação, as operadoras de saúde devem assegurar o tratamento que seja o mais indicado para o restabelecimento da saúde do beneficiário, sob pena de se desvirtuar a própria finalidade do contrato e sua função social.
Dessa forma, uma vez constatada a urgência pelo médico assistente, a inércia da ré em providenciar o imediato procedimento cirúrgico vindicado equivale à sua própria negativa, uma vez a demora injustificada poderia ensejar o agravamento quadro do autor. Como se não bastasse, os e-mails demonstram que ainda no mês de junho de 2012 a autorização ainda não havia sido concedida. Dessa forma, a demora na autorização do procedimento cirúrgico é abusiva e merece a intervenção do Poder Judiciário.
No tocante à pretensão indenizatória pelos danos morais experimentados, verifico assistir razão à autora, uma vez que a resistência injustificada do fornecedor em custear o tratamento causou-lhe diversos dissabores que extrapolam o cotidiano, mormente por vislumbrar a possibilidade do agravamento de seu quadro clínico, quando se viu obrigada a pedir socorro ao Poder Judiciário. Entendo que o valor de R$ 5.000,00 encontra-se razoável e proporcional aos fins a que se destina".
Processo: 2012.01.1.091596-3
Fonte: TJDFT
