|   Jornal da Ordem Edição 4.266 - Editado em Porto Alegre em 28.03.2024 pela Comunicação Social da OAB/RS
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NOTÍCIA

21.03.13  |  Seguros   

Plano deve autorizar internação de paciente em clínica psiquiátrica

Como as normas para empresas do setor especificam que a limitação temporal para o custeio do tratamento nesse tipo de estabelecimento somente quando há previsão de pagamento anual por parte da empresa, mesmo quando essa cota não é utilizada (o que não foi feito pela ré), a cláusula que somente restringe a temporalidade de atendimento é inválida.

A Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico deverá autorizar a internação hospitalar de um paciente que apresenta transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias entorpecentes, bem como os procedimentos médicos e exames necessários ao tratamento da enfermidade do autor, por tempo ilimitado e até a alta pelo médico responsável. A determinação partiu da juíza Divone Maria Pinheiro, da 17ª Vara C´viel de Natal (RN).

A ré deve também restituir as despesas de internação pagas pelo autor desde 8 de janeiro de 2013, sob pena de multa diária de R$ 1 mil em favor do autor (art. 461 do CPC) e multa diária de R$ 300 em favor do Estado (art. 14, § único, do CPC), a ser aplicada por cada dia de internação negada, ou pelo qual não for pago o valor devido ao hospital. Se exigida pela casa de saúde, a requerida precisará, além disso, depositar caução relativa à internação do autor, sob pena de serem aplicadas, em relação a tal obrigação, as mesmas multas já cominadas.

O autor informou nos autos que, em 9 de junho de 2003, contratou com o plano de saúde e na época da contratação, já estava em vigor a Lei nº 9.656/98, que regulamentou os planos de saúde. Porém, ele foi acometido de enfermidade diagnosticada como CID 10-F14-2, em razão do que foi indicado pelo tratamento hospitalar.

O autor alega que encontra-se internado em uma clínica especializada para dependentes de álcool e drogas, desde o dia 8 de janeiro de 2013, onde deve se submeter a tratamento por tempo indeterminado. Entretanto, o plano de saúde não tem convênio com esse tipo de estabelecimento, mas apenas com clínicas psiquiátricas, as quais não são adequadas para do que necessita autor.

Além disso, o plano de saúde restringe à internação ao período de 15 dias, com base na cláusula B.6.2 do contrato firmado entre as partes, que limita à internação a tal período quando o tratamento destina-se para portador de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependências. O requerente defendeu que a negativa de cobertura da internação é ilícita, uma vez que a Súmula 302 do STJ estabelece que "é abusiva a cláusula de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

No caso analisado, a magistrada entendeu que é mais que verdadeira a afirmação do autor de que não é licitamente possível que a Unimed estabeleça prazo de internação, quando sequer é possível prever o tempo da cura. Em se tratando de doença decorrente do abuso de álcool ou droga, em que o homem contribuiu para a ocorrência e surgimento da mesma, haveria de se questionar a razoabilidade da limitação.

Analisando a questão tanto sob a ótica do consumidor, quanto do plano de saúde, o Conselho Nacional de Saúde Suplementar, na Resolução nº 11, disciplinou que a seguradora é obrigada ao pagamento integral de pelo menos 15 dias de internação por ano, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de intoxicação. É facultativo, portanto, às operadoras de planos de saúde estabelecer co-participação no custeio da internação.

Para a julgadora, tal solução lhe parece razoável. Entretanto, ela verificou que, no contrato examinado, não foi estipulada a co-participação na internação hospitalar. Não sendo esta cláusula expressa, e diante da impossibilidade de limitação do prazo, ela entende que cabe ao réu, no caso, arcar com todas as despesas da internação, sem prazo, e até o restabelecimento do autor, em condições que o permita tratar-se em casa, conforme indicação do médico que lhe acompanha.

O número do processo não foi divulgado pelo Tribunal.

Fonte: TJRN

Marcelo Grisa
Repórter

Rodney Silva
Jornalista - MTB 14.759

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